经济纠纷赔付和解协议书

申请人： 姓名(或用人单位名称) 性别

地址 职务(岗位)

法定代表人 职务

委托代理人

被申请人： 姓名 性别

地址 职务(岗位)

法定代表人 职务

委托代理人

(事由)

上列双方因____引起争议，申请人__于×年×月×日向本调解委员会提出请求，经本会主持调解，双方协商，自愿达成协议如下：

(协议内容)

________×。

________×。

________×。

双方当事人(签名)

调解委员会主任(签名)

劳动争议委员会(公章)

年 月 日

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