意外伤害协议（精选16篇）

意外伤害协议（1）

甲方：受伤学生魏子健，系钢管厂子校小学六年级（1）学生，监护人：魏春发。

乙方：学生梁家裕，系钢管厂子校小学六年级（1）班学生，监护人：梁成斌

魏子健、梁家裕两学生于二零一三年九月二十九日下午科学课期间，在学校操场活动器材上玩耍时，随同一起的梁家裕把魏子健从双杠上强行拉了下来，不幸造成魏子健左腿胫骨螺旋形骨折。经宝鸡市中心医院半年来的'医治基本痊愈。现经双方监护人自原、平等协商答成如下一至解决协议：

1、依据事故经过事实，梁家裕同学承担肆仟元整（￥4000.00）（包括部分营养费、误工费、家缴费）；

2、再由学校通过保险公司等渠道一次补偿魏子健伍仟元整，（￥5000.00）部分营养费、误工费、家缴费）；剩余陆佰元（￥600.00）有科学老师盛建军同志承担。

3、此解决为这次意外伤害事故的最终解决，魏子健家庭不再从任何渠道要求其它补、赔偿；

4、魏子健左腿今后功能的完全恢复由监护人魏春发监护督促，梁成斌家不再承担任何责任。

甲方魏子健监护人：XX

乙方梁家裕监护人：XX

二零一四年三月十四日

意外伤害协议（2）

甲方：

乙方：

依据《中华人民共和国民法典》及相关司法解释，甲、乙双方在平等自愿、协商一致的基础上，乙方本着人道主义和和谐社会等原则,对于公历 年 月 日发生的人身意外伤害事件，在经过 医院治疗(乙方已支付住院费、交通费、生活费等共计人民币 元，大写）痊愈的基础上，双方自愿达成如下协议：

一、合作医疗费由甲方报销受益。本协议签订后 日内，乙方同意一次性再支付甲方医疗费、残疾赔偿金、二次手术费等其他各类费用共计人民币 元(大写)，甲方须签写收条。之后乙方不再负有任何其他经济或法律责任。甲方同意放弃其他任何权利的主张。

二、甲方今后出现任何问题均与乙方无关。

三、甲方今后不得再因此事向乙方主张任何权利，包括不得诉讼，并不得做任何有损或影响乙方形象或利益的行为。

四、本协议的签订并不直接或间接的表示乙方认可对甲方此事负有过错或法律责任。

五、甲方如违反本协议，则乙方有权要求甲方返还全部费用并赔偿其他损失。

六、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。

甲方：__________________乙方：__________________

________年_____月_____日________年_____月_____日

意外伤害协议（3）

甲方：监护人

乙方：监护人

郑翔、吉梓豪两学生于二零xx年一月二十日二十一时三十分后在本班教室进行摔跤玩闹时，不幸造成郑翔右脚胫、腓骨骨折及踝关节滑脱移位。现经通海县骨伤医院半年来的医治基本痊愈，合计医治费用贰万伍仟余元。现经双方监护人自原、平等协商答成如下一至解决协议：

1、依据事故经过事实，各自应承担一半的责任；

2、再由吉梓豪监护人吉德清补偿郑翔家医药费柒仟(￥7000)元人民币，加之前补偿的伍仟(￥5000)元合计补偿人民币一万贰仟(￥12000)元；

3、此解决为这次意外伤害事故的最终解决，郑翔家不再从任何渠道要求其它补、赔偿；

4、郑翔右脚今后功能的完全恢复由监护人郑永福监护督促，吉梓豪家不再承担任何责任。

甲方郑翔监护人：

乙方吉梓豪监护人：

二零xx年八月十四日

意外伤害协议（4）

甲方：李X，法定代理人李XX，身份证号：

乙方：王XX，法定代理人王X，身份证号：

事件经过：

李X与王XX系同学。20xx年XX月XX日活动课期间，王XX、李X与老师打羽毛球时，王XX的羽毛球拍与李X面部发生碰撞，导致李X两颗门牙受伤（具体伤情见20xx年XX月XX日的医院门诊病历说明）。现王XX与李X的法定代理人针对本次事件，就赔偿事宜，一致同意协商解决。

协商结果：

一、乙方向甲方支付赔偿款共计XX万元整（小写XX元）。本协议签订之日乙方支付甲方XX万元，年月日前乙方支付甲方壹万元，年月日前乙方支付甲方壹万元。

二、甲方与学校之间以及学校为学生投保的相关保险等事宜由甲方另行处理，乙方对此无异议。

三、本协议自双方签字、捺印之日起生效。

四、甲乙双方签署本协议，本次事件便告终结，双方再无纠纷。

五、签署本协议时，甲乙双方已经完全了解该协议的内容，具备完全的行为能力，不存在被胁迫、欺诈、重大误解的情形。

六、本协议约定内容均采用打印文本，除签字部分外，涂改、书写均无效。

七、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方：乙方：

法定代理人：法定代理人：

签订日期：签订日期：

意外伤害协议（5）

甲 方:

乙 方:

经双方协商一致，现(甲方)与(乙方)就年月日在三民中心小学操场因意外造成乙方受伤赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议:

一、甲方愿一次性赔偿给乙方人民币 元。

二、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

三、甲方履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。

四、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

五、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

七、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。

八、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲 方:(签字)

乙 方:(签字)

20xx年xx月xx日

意外伤害协议（6）

甲方：

乙方：

经双方协商一致，现（甲方）与（乙方）就此事赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：

一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费、精神抚慰金等合计人民币xx元。

二、付款时间：

三、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

四、甲方履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。

五、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由惭方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

八、本协议为一次性终结处理协议，本协议一式二份，双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，具有法律效力。双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议。

九、其他：

甲方：乙方：

监护人监护人：

20XX年xx月xx日

意外伤害协议（7）

甲方：男岁地址：身份证号：

甲方：男岁地址：身份证号：

乙方于_____年__月__日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计xxxx元（大写：xxxx人民币），在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、本协议签订后xxxx日内，甲方向乙方支付人民币元（大写：XXXXX），于_____年__月__日付清。

3、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

4、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。

5、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。

6、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的'表示，并且公平、合理。

7、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

8、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

9、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方签字：乙方签字：

时间：时间：

见证人：

附：甲方乙方身份证复印件

意外伤害协议（8）

甲方：

乙方：

甲乙双方就甲方受伤一事，双方本着自愿、公平、友好的原则，达成如下协议：

一、甲方的______年 月 日在工地因受伤遭受的损失，经双方核算，共计70000元(柒万元整)，该损失包括医疗费、伤残赔偿金、误工费等费用。

二、乙方自愿向甲方支付70000元，其中______年 月 日付款______年 月 付款___元，______年 月 日付款___元，______年 月 日付款 元。

三、乙方向甲方支付赔偿款后，甲乙双方不得再有任何纠纷，甲方不得再找乙方提出赔偿。

四、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有相同的法律效力。

五、本协议自甲乙双方签字或按捺手印后即生效，双方不得反悔。

甲方： 乙方：

年 月 日 年 月 日

意外伤害协议（9）

甲方：

乙方：

经双方协商一致，现 (甲方)与 (乙方)就此事赔偿事宜。本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：

一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费，精神抚慰金等合计人民币____元。

二、付款时间及办法(含有关条件)：

三、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

四、甲方在履行赔偿义务后，乙方 保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方 提出其他任何赔偿费用要求。

五、甲方在履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方 自行承担，甲方 对此不再承担任何责任。

六、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

七、本协议的内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

八、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。

九、乙方 今后身体或精神出现任何问题均与甲方 无关。

十、其它：

甲方： (签字)盖章                                  乙方：(签字)                              见证人：(签字)

年 月 日                                                 年 月 日                                      年 月 日

意外伤害协议（10）

甲方：受伤学生xxx，系钢管xx校小学六年级（1）学生，监护人：xxx。

乙方：学生xxx，系钢管xx校小学六年级（1）班学生，监护人：xxx。

xxx、xxx两学生于二零XX年九月二十九日下午科学课期间，在学校操场活动器材上玩耍时，随同一起的梁家裕把魏子健从双杠上强行拉了下来，不幸造成魏子健左腿胫骨螺旋形骨折。经宝鸡市中心医院半年来的医治基本痊愈。现经双方监护人自原、平等协商答成如下一至解决协议：

1、依据事故经过事实，梁家裕同学承担肆仟元整（￥4000.00）（包括部分营养费、误工费、家缴费）；

2、再由学校通过保险公司等渠道一次补偿魏子健伍仟元整，（￥5000.00）部分营养费、误工费、家缴费）；剩余陆佰元（￥600.00）有科学老师盛建军同志承担。

3、此解决为这次意外伤害事故的最终解决，魏子健家庭不再从任何渠道要求其它补、赔偿；

4、魏子健左腿今后功能的`完全恢复由监护人魏春发监护督促，梁成斌家不再承担任何责任。

甲方xxx监护人：

乙方xxx监护人：

二零XX年三月十四日

意外伤害协议（11）

甲方：

学生家长：

乙方：

学生家长：

经学校调解双方家长达成如下协议：

1、甲方现已付清乙方的住院费用(xxxx年2月26日---xxxx年3月18日);

2、甲方应另附给乙方住院期间的护理费及一切费用xxxx元(包括车费、住院期间的生活费等费用);

3、甲方负责乙方的后续治疗、检查费用，直至痊愈(痊愈是指：医院出具的完全康复证明);在校疗养期间由甲方和校方共同监护;

4、康复后在xxx市公安局做伤情鉴定，鉴定的费用由甲方负责;

5、学校政教处负责监督此协议的执行情况;

6、此协议一式三份，甲乙双方各一份，第三方：xxxx学校政教处留一份。

甲方：乙方：第三方：

xxxx年x月xxx日

意外伤害协议（12）

甲方：

乙方：

依据《中华人民共和国民法通则》及相关司法解释，甲、乙双方在平等自愿、协商一致基础上，乙方本着人道主义和和谐社会等原则，双方自愿达成如下协议：

一、本协议签订后____日内，乙方同意一次性支付甲方医疗费、残疾赔偿金、二次手术费等其他各类费用共计人民币 元，甲方须签写收条。之后乙方不再负有任何其他经济或法律责任。甲方同意放弃其他任何权利主张。

二、甲方今后出现任何问题均与乙方无关。

三、甲方今后不得再因此事向乙方主张任何权利，包括不得诉讼，并不得做任何有损或影响乙方形象或利益的行为。

四、本协议的签订并不直接或间接的表示乙方认可对甲方此事负有过错或法律责任。

五、甲方如违反本协议，则乙方有权要求甲方返还全部费用并赔偿其他损失。

六、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。

甲方：

乙方：

年 月 日

意外伤害协议（13）

甲方：受伤学生XX县第X中学XX年级XX班XX(十五岁)，监护人XXX

乙方：XX县第XX中学XX年级XX班学生XXX，监护人XXX

XXX、XXX两学生于XXXX年XX月XX日XX时XX分后在本班教室进行摔跤玩闹时，不幸造成XX右脚胫、腓骨骨折及踝关节滑脱移位。现经XX县骨伤医院半年来的医治基本痊愈，合计医治费用X万X仟余元。现经双方监护人自原、平等协商答成如下一至解决协议：

1、 依据事故经过事实，各自应承担一半的'责任;

2、 再由XXX监护人XXX补偿XXX家医药费X仟(￥X000.00) 元人民币，加之前补偿的X仟(￥X000.00)元合计补偿人民币X万X仟(￥XX000.00)元;

3、 此解决为这次意外伤害事故的最终解决，XXX家不再从任何渠道要求其它补、赔偿;

4、 XXX右脚今后功能的完全恢复由监护人XXX监护督促，XXX家不再承担任何责任。

甲方XXX监护人：

乙方XXX监护人：

XXXX年XX月XX日

意外伤害协议（14）

甲方：_________乙方：_________

甲、乙双方就20____年____月______日因乙方驾车发生交通事故将甲方致伤一事，在平等自愿、协商一致的基础上，达成以下调解意见：

一、因乙方驾车致甲方脚部之损伤，甲方经在医院治疗，已痊愈出院。

二、根据最高《关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》之规定，乙方应赔偿甲方各项损失医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、康复费、后续治疗费等本次因乙方交通肇事甲方造成的一切经济损失共计元币。

三、乙方在本协议签订之日起日内，一次性向甲方全部支付。

四、甲方收到乙方的上述人身损害赔偿费用后，不得以赔偿项目缺失、身体伤害严重、后续治疗发生其它并发症等等理由，向乙方继续索要赔偿或者向提起诉讼索取赔偿。乙方不得以上述赔偿项目多、赔偿金额多等理由，向甲方索要赔偿费用。如一方违约，违约方要向守约方支付违约金x元。

五、甲方鉴于乙方家属在事故发生后能够积极给予赔偿，达成了本调解协议。故对乙方应承担的刑事责任给予谅解，请求对乙方应付的刑事责任给予从轻、减轻处罚，对可能判处的缓刑处罚不提出任何异议。

六、为保证乙方交通肇事案件的顺利进行，甲方保证在公安机关、检察机关及审理过程中的需要，给予积极的支持和配合。通讯地址，联系电话。

七、本协议自签订之日起生效。本协议一式五份，双方当事人各一份，公安局、检察院、各一份。

甲方：_______乙方：_______

___年____月____日

意外伤害协议（15）

甲方：____________公司

委托代理人：_________

乙方：_________，男，身份证号码：_________

家庭住址：_________

甲方因临时用工需要，从_________施工现场借调乙方从事模板安装工作，乙方于______年______月______日从事__工作时，由于不慎，从脚手架上坠落，造成了人身伤害。甲方对乙方进行了积极救治，现已康复出院。经甲乙双方平等、友好协商，双方自愿达成如下赔偿协议，双方共同遵守：

一、乙方在住院期间的治疗费及生活费约____________元由甲方承担;

二、甲乙双方一致同意，甲方一次性支付乙方相关工伤待遇赔偿金（包括一次性工伤补偿金、伤残就业补助金、取钢板的费用、后期治疗费、营养费及经济补偿等全部费用),合计人民币____元(大写：____)。

四、协议生效后，乙方不得以任何理由再要求甲方支付其它任何费用，也不得以任何理由向有关部门投诉、起诉甲方。

五、协议生效后，乙方自愿放弃就工伤赔偿所享有的仲裁、诉讼、鉴定、重新鉴定、索赔的权利。

六、协议生效后，乙方若违反本协议，乙方应退还甲方支付的全部费用（包括治疗费），并支付由此给甲方造成的其它损失。

七、协议生效后，乙方应与甲方一同前往相关部门完结乙方自住院期间对甲方的投诉、起诉等民事行为（如有），为甲方消除影响。

八、甲、乙双方均已了解协议的法律含义，双方为完全自愿的情况下签订本协议。

九、双方认为需要约定的其他事项：

1、_________

2、_________

十、本协议一式两份，双方各执一份。本协议自双方签章附乙方收到本协议第二条约定的`赔款起生效。

甲方：_________公司____乙方：_________

委托代理人：_________

___年_______月____日____年____月____日

意外伤害协议（16）

甲方：xxx 性别:x 民族：x 年龄：xx 身份证号：xxxx 户口所在地:x 市 x 县 x 镇 x 村 x 号 户口性质：xxx 联系电话：xxx

乙方：xxx

依据《中华人民共和国民法通则》及相关司法解释，甲、乙双方在平等自愿、协商一致基础上，乙方本着人道主义和和谐社会等原则，双方自愿达成如下协议：

一、本协议签订后 x 日内，乙方同意一次性支付甲方医疗费、残疾赔偿金、二次手术费等其他各类费用共计人民币x 元，甲方须签写收条。之后乙方不再负有任何其他经济或法律责任。甲方同意放弃其他任何权利主张。

二、甲方今后出现任何问题均与乙方无关。

三、甲方今后不得再因此事向乙方主张任何权利，包括不得诉讼，并不得做任何有损或影响乙方形象或利益的.行为。

四、本协议的签订并不直接或间接的表示乙方认可对甲方此事负有过错或法律责任。

五、甲方如违反本协议，则乙方有权要求甲方返还全部费用并赔偿其他损失。

六、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。

甲方(签字)：xxx

乙方：xxx

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