家庭贫困证明书

学生姓名______________出生日期 ______________户籍所在地（详细到村、队、组）______________

□城镇户口 家庭月收入____元 收入来源________

□农村户口 家庭年收入____ 元 家庭月均收入____ 元

家里土地____亩 是否出租土地 □是 □否

种植作物________________

其他收入来源________________

家庭主要成员

姓 名 与本人关系

家庭人口共____人 家庭人均月收入____元

家庭成员重大疾病/残疾情况________________________________________________

其它要说明的问题________________________________________________________

证明单位（盖章）

年 月 日

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